ترجمة القسم التاني من ا لسلايدات....

-----الترجمة من الصفحة 1-5......ترجمة الزميل العزيز غيث بلال.....
قصور القلب
*أسبابه وأعراضه :
**اضطرابات القلوصية :
نقص قدرة القلب على ضخ الدم , وهذا يؤدي إلى :
1.ضعف
2.قابلية (ميل) للتعب
3.(في الحالات الأكثر خطورة) : الزراق , انخفاض الضغط , الغشي
4.ارتفاع الضغط داخل الأوعية الدموية هو المسؤول عن القصور البطيني
في الحالات المتقدمة يحدث تراكم غير طبيعي للسوائل والذي ينجم عنه :
1.زلة تنفسية
2.ضيق نفس اضطجاعي
3.وذمة رئوية أو معممة
**قصور القلب الاحتقاني : يصنف في أربعة مستويات:
1.لا عرضي : في النشاطات الاعتيادية
2.عرضي : في النشاطات الاعتيادية
3.عرضي : في النشاطات غير الاعتيادية
4.عرضي : في وقت الراحة
**قصور القلب الاحتقاني (CHF) وتفعيل جهاز[ رينين – أنجيوتنسين – ألدوستيرون] (RAAS):
وينجم عن هذا التفعيل زيادة الأنجيوتنسين II , وبالتالي :
1.زيادة الألدوستيرون 2.زيادة النورإبينفرين 3.تثبيط نشاط المبهم
***الألدوستيرون:
1.يرتفع بمعدل (20) مرة عند مرضى قصور القلب الاحتقاني
2.زيادة معدل النمو في الخلايا غير الظهارية
3.يحرض الأرومات الليفية وبالتالي يقود إلى تليف خلالي وتليف وعائي مما يؤدي إلى زيادة في صلابة البطين الأيسر (LV)
4.يتم انتاجه في المواقع خارج كلوية كالأوعية والقلب
5.حوالي (40%) من المرضى سوف تتطور (تتدهور) حالتهم على الرغم من المعالجة بمثبطات الـ ACE
**الأدوية المستعملة في علاج قصور القلب الاحتقاني :
1.المدرات
2.موسعات وعائية : الإيزوسوربيد (أحادي النترات أو ثنائي النترات)
3.مثبطات الـACE : الكابتوبريل والإينالوبريل
4.الأدوية المضادة لمستقبلات الأنجيوتنسين : لوسارتان
5.أدوية تزيد القدرة القلوصية للقلب : الغليكوزيدات القلبية أو (-----------------) أو مثبطات الفوسفودي استراز
**علاج قصور القلب :
الخطوة الأولى :
- تعديل الحصار (الإعاقة)على نشاط العضلة القلبية
- إدخال الصوديوم كمحاولة أولى
**التركيب الجزيئي الأساسي للغليكوزيدات القلبية :
-نواة ستيروئيدية مرتبطة بحلقة لاكتون غير مشبعة في الموقع C17 : وهذين الجزئين معا يدعيان (Aglycone) أو (genin) وهذا القسم من الغليكوزيد هو المسؤول عن النشاط القلبي
- بالإضافة لسكر يرتبط بالبنية الأساسية وهو يحدد الحلولية المائية والحركية الدوائية كما يحدد خواص الغليكوزيدات الفردية
آلية العمل :
إن هذه الادوية : * تثبط النقل الغشائي للصوديوم وحركية البوتاسيوم عبر تثبيط الأنزيم المزدوج(Na+,K+,ATPase)
*تتمركز على غشاء الليف العضلي وبالتالي تظهر وكأنها مستقبلات الغليكوزيدات القلبية الفعالة.
*آلية العمل : الفعل القلبي لجميع الغليكوزيدات الديجيتالية يتجلى بـ :
1.إطالة زمن العصيان للعقدة الأذينية البطينية .
2.تأثير إيجابي على تقلصية العضلة القلبية .
*الاستخدام :
الديجوكسين هو الأكثر استخداما ويستخدم ي علاج :
1.قصور القلب الاحتقاني
2.السيطرة على النظم البطيني في اضطرابات النظم فوق البطينية المرافقة للرفرفة والرجفان الأذينيان
3.علاج تسرع القلب الانتيابي
بينما كان يستخدم الديجوكسين كعلاج لقصور القلب واضطرابات النظم فإن مثبطات الـACE بدأت بشكل تدريجي تحل محله في علاج قصور القلب , كذلك بدأت حاصرات قنوات الكالسيوم مثل الفيراباميل والديليتازيم تحل مله في علاج اضطرابات النظم البطيني المرافقة لاضطرابات النظم الأذيني
*الحركية الدوائية لمركبات الديجيتال بشكل عام :
-معظم الغلكوزيدات القلبية تمتص بشكل كاف وملائم من السبيل الهضمي حتى في حال وجود احتقان وعائي تالي لقصور القلب .
-الامتصاص الفموي يكتمل خلال ساعتين تقريبا .
-التوافر الحيوي بالنسبة للمستحضرات التجارية المختلفة للديجوكسين :
--لاكسير لانوكسين (70 - 85)%
--أقراص اللانوكسين (60 - 80)%
--اللانوكسيب (90 - 100)%
--التوافر الحيوي لأقراص (الديجوكسين)؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ يقارب 100% ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟
-
-
------------------------------------------ ديجوكسين --------------- ديجيتوكسين
التوافر الحيوي --------------------------- 70 - 85 --------------- 100
العمر النصفي (يوم) ---------------------- 1,5 --------------- 5 - 7
الارتباط بالبروتينات (%)----------------- 20 - 30 --------------- 90 - 97
حجم التوزع (ل/كغ) ---------------------- 5 - 8 --------------- 0,4 - 0,7
المستوى العلاجي (نانوغرام/مل) ---------- 0,5 - 2,5 --------------- 10 - 35
الإفراز الكلوي (%)----------------------- 70 --------------- 45
معدل الإطراح (%)----------------------- 35 --------------- 5 - 10
جرعة التحميل (مغ) ---------------------- 0,75 - 1,5 --------------- 0,7 - 1,2
جرعة المحافظة (مغ) --------------------- 0,25 - 0,5 --------------- 0,07 - 0,1
-
-
*ارتباط الديجوكسين بالبروتينات :
في مجرى الدم يتم ارتباط الغليكوزيدات بالبروتينات الرابطة بدرجات مختلفة :
97% الديجيتوكسين مقابل 25% الديجوكسين
تحوي البلازما حوالي (1 %) فقط من ديجوكسين الجسم ولذلك لا يزال الديجوكسين من الجسم بشكل فعال بواسطة التحال (في جهاز الكلية الصناعية ) وذلك ربما يكون بسبب ارتباطه بالأنسجة
*ارتباط الديجوكسين بالأنسجة :
الجزء الكبير من الغليكوزيدات ترتبط بشكل مباشر مع الأنسجة المختلفة , وهذه تتضمن :
**القلب : وفيه يكون تركيزها حوالي 30 مرة التركيز الموجود في البلازما بالنسبة للديجوكسين وسبع مرات بالنسبة للديجيتوكسين .
إن الديجيتوكسين أقل قطبية وأكثر قابلية للانحلال بالدسم من الديجوكسين .
*التأثيرات الجانبية للديجوكسين :
التركيز العلاجي : (1 – 2.5) نانوغرام/مل
التركيز السمي : (1.5) نانوغرام/مل وما فوق ؟؟؟؟؟؟
**تأثيرات معدية معوية (بسبب تأثير المبهم) : قهم , ألم بطني , إقياء , إسهال .
**تأثيرات قلبية : يسبب اضطراب نظم (بأي شكل من أشكاله)
زوال استقطاب بطيني مبكر
نظم عقدي
حصارأذيني بطيني
*معالجة التسمم بالديجوكسين :
-غسيل معدة مع فحم فعال و كولسترامين
-إعطاء دم
-تصحيح شوارد البوتاسيوم
*-في حال بطء القلب : يعطى أتروبين وريديا (0.5 – 1) مغ/الساعة ويجب استخدام ناظم قلب خارجي .
*-خوارج الإنقباض البطينية والنظم المتسارع : يعطى:
--ليدوكائين : بداية نعطي حقنة وريدية 50 – 100 مغ أو تسريب وريدي 2 – 4 مغ/الدقيقة
--حاصرات بيتا
*-المعالجة بـ fab-fragments :
--السعة الرابطة : كل 80 مغ من fab تربط 1 مغ ديجوكسين (ومشتقاته) أو ديجيتوكسين .
-- 10 نانوغرام/مل ديجيتوكسين تمثل 1 مغ من محتوى الجسم منه .
-- في حال عدم معرفة التركيز : جرعة fab هي 480 مغ .
*التداخلات الدوائية العامة للديجيتالات :
- الريزينات الخافضة للكولسترول
- مضادات الحموضة
- الأدوية المضادة للإسهال الحاوية على الكاؤلان والبكتين
يمكن أن تقلل من امتصاص الديجوكسين والديجيتوكسين
- مضادات المكروبات تزيد من امتصاص الديجوكسين
- ARBs : (Telmisartan) تزيد من ذروة التركيز المصلي للديجوكسين
- ترجمة الصفحات 5-8
لم يوجد تداخل عندما اعطى الديجوكسين مع اللوسارتان او مع الإيبروسارتان
الأميودارون:
يزيد التركيز البلازمي للديجوكسين
الأدوية المقوية للقلب الأخرى
هناك أدوية لكن لاتزال قيد البحث
1-مثل مثبطات الفوسفو دي استيراز: امرينو ن, ميلرينون, اينوكسامون
2-محسسات للكالسيوم مثل البيموبيندان
هاتين المجموعتين تحت الدراسة ولايمتلكان استعمالات سريرية محددة
الدوبوتامين
مقوي للودي مع تأثيرات مباشرة على مستقبلات بيتا القلبية
له تأثيرات مقوية للعضلة القلبية
له بعض التأثيرات على مستقبلات بيتا2 والفا
قريب من الدوبامين
يعطى في توقف القلب أو قصور القلب الحاد كما في حالات الصدمة القلبية, السمية, بعد احتشاء العضلة القلبية وفي
خلال الجراحة القلبية ممكن استخدامه
يعطى حقناً وريدياً في محلول سكري5% أو ملحي 0.9%
في قصور القلب الحاد يعطى 2.5 الى 10 ميكرو غرام /كغ/ د حسب حالة المريض (معدل ضربات القلب الضغط الدموي الحصيل القلبي الحصيل الكلوي
يتراجع استخدامه مثل الديجوكسين
الايبوبروسيتنول
هو بروستاغلادين
موسع وعائي ومانع التصاق صفيحات
يستخدم في فرط التوتر الرئوي
استخدامه في قصورالقلب تحت الدراسة وينصح بعدم استخدامه لأنه يزيد من نسبة الوفيات عند الاستخدام المديد
ابو بامين
طليعة مركب يتحول الى مركب فعال هو ايبنين الذي هو مقوي محيطي للودي والدوبامين
بجرعاته المخفضة مقلد ودي 0 فيستخدم في قصور القلب له تأثيرات ضعيفة مقوية للعضلة القلبية
بجرعاته العالية له تأثير محرض على مستقبلات ألفا وبيتا
استخدم في علاج قصور القلب الخفيف أو متوسط الشدة
جرعته 100-200 مغ عن طريق الفم مرتين أو ثلاث مرات باليوم
استخدم كقطرات عينية موسعة للحدقة 2%
Acei
يعتبر الخط الأول في علاج قصور القلب الاحتقاني
ينصح باستتخدامه في كافة مراحل قصور القلب الاحتقاني
يخفض نسبة الوفيات 15% في سنة لمرضىواحدة قصور القلب الدرجة الثالثة والرابعة تأثيره على نسبة الوفيات متعلق بالجرعة نبدأ بالجرعة الأخفض
ونزيد الجرعة تدريجياً حتى نصل إلى الجرعة العلاجية
ACEi آلية العمل:
تصنيف مثبطات الـ ACE وفقا لارتباطها بمركز ذرة الزنك الفعالة في الـ ACE :
مجموعة السلفاهيدريل :
كابتوبريل
مجموعة الكربوكسيل :
إينالابريل
بيريدوبريل
راميبريل
ليزينوبريل
بينازيبريل
تراندولابريل
مجموعة الفوسفوريل :
فوسينوبريل
التأثيرات الجانبية
إن ACEi تستخدم في فرط التوتر الشرياني
قصور القلب الاحتقاني
السكري المعتمد على الأنسولين لتقليل الأذية الكلوية
عوامل الخطورة بالنسبة لهبوط الضغط التالي للجرعة الأولى:
1.قصور القلب الحاد
2.فرط التوتر الشرياني الكلوي
3.نقص الصوديوم
4.المعالجة بالمدرات
عوامل الخطورة بالنسبة لفرط البوتاسيومية:
1.ضعف الوظيفة الكلوية
2.السكري
3.استعمال المدرات الموفرة للبوتاسيوم (تريامتيرين – أميلورايد - سبيرونولاكتون)
4.الملح البديل الذي يحوي بوتاسيوم
5.تعويض البوتاسيوم
* يجب ألا يتجاوز مستوى البوتاسيوم في البلازما 5.5 ميلي مول/
قواعد وصف العلاج بمثبطات الـACE :
1.ابدأ المعالجة بجرعة منخفضة
2.أوقف استعمال المدرات قبل يومين أو ثلاثة أيام من بدء المعالجة إذا دعت الحاجة
3.مراقبة المريض لمدة 3-6 ساعات بعد تناول الجرعة الأولى
4.انقاص الجرعة في حال تراجع الوظيفة الكلوية (ارتفاع كرياتينين المصل عن مستوى 250 ميكرو مول/ل)
5.تجنب زيادة الجرعة عند مرضى فرط البوتاسيومية

شو هالترجمة السحرية , لدرجة إني ماعم شوفها

--بس في الجدول المحاضرة ماكانت معي من شان هيك ما عبيتو فياريت تكملوا ....(الترجمة من الصفحة9-11).ترجمة:د.سلام....
جؤعات مثبطات الـACE في الدراسات على معدل الوفيات في مرضى قصور القلب البدئي (الجرعة البدئية)هبوط الضغط
الدواء الجرعة الدنيا الجرعة القصوى الدراسة
تفاعلات مثبطات الـACE
هذه المثبطات ترفع تركيز الديجوكسين في المصل,وتستطيع ايضا رفع مستوى البوتاسيوم فيه لذا فهو يتفاعل مع الديجوكسين رافعا التاثيرات(proarrythmic)
وكملاحظة تلك التاثيرات التي تقوم بها هذه المثبطات تقل في المرضى اللذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
حاصرات مستقيلات الانجيوتنسين ((ARB'S :
ربما تكون افضل من مثبطات الـACE لان المريض الذي يتناول مثبطات الـACE يبقى لديه تصبنيع النجيوتنسين2 فعالا عبر طرق بديلة اما ال هذه العقارات فهي تحصر مستقبلات الانجيوتنسين 2
كما انها لاتنتج البرادي كينين التي تنتجه مثبطات الـACE فهذا البرادي كينين يؤدي لتاثيؤلت جانبية مثل السعال والوذمة الوعائية العرقية
لا يوجد اختلاف بين الـARB'S ومثبطات الـACE
ومعدل الوفيات (17.7% و15.9% )على الترتيب (وفي دراسة اخرى 15% و14% )
الARB'S تحسن التحمل وينصح بها للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل مثبطات الـACE
يوجد الان دراسات لرؤية فيما اذا كانت المشاركة بين الدوائين تقلل نسبة الوفيات
-هذه المركبات تدعى بشكل عام مجموعة السارتان مثل لوسارتان , فالسارتان , كاندي سارتان في بعض الاحيان تجري مقارنة مع المدرات الثيازيدية في السيطرة على ارتفاع الضغط اوقصور القلب الاحتقاني
المدرات:
هي ادوية تزيد اطراح nacl وnaHco3 و الماء
مدرات العروة:
امثلة الفورزيموند والبوتيمايد اقوى المدرات تفلتر اكثر من 20%من الصوديوم المطروح
الية عملها على الجزء السميك من عروة هانلي (متسلق متسلق)
تثبط نقل الnacl من الانبوب بمنع مضخة شوارد NA,K,2CL
مدرات العروة تملك venodilator التي ترى سريريا في علاج قصةر القلب مع اعراض بدئية مريحة قبل بداية تاثيؤ المدر
التاثيرات الجانبية لمدرات العروة:
1-نقص البوتاسيوم
2- اضطراب النظم
3- اضطراب تشنجي عنيف
4- قلاء استقلابي(وصول زيادة تركيز الصوديوم الى النبيبي الملفف البعيد وتردي الى زيادة خسارة شوارد الهيدروجين والبوتاسيوم وهكذا فان مدرات العروة يمكن ان تسبب القلاء الاستقلابي)
5- hypo-volaemia
6-انخفاض الحصير القلبي
7- عدم تحمل السكر
8- حصيات كلوية
الحركية الدوائية:
مدرات العروة تمتص بشكل سريع من القناة الهضمية
تحمل على بروتينات البلازما لذا لا تجتاز الغشاء الكبيبي
يفز من قبل النبيبي الملفف القريب
النسبة غير المفرزة من قيل النبيبي الملفف القريب تستقلب في الكبد
تعطى فمويا وتؤثؤر خلال ساعة ويمكن اعطاءها وريديا وتؤثر خلال 30 دقيقة
العمر النصفي من 3-6 ساعات
مدرات العروة الفورزمايد
امتصاصه سريع لكنه لا يمتص بشكل كامل , يملك بداية تاثير سريعة نصف ساعة بعد الاعطاء الفموي و5 دقائق بعد الحقن الوريدي)
مدة تاثيره حوالي ساعتين بعد الحقن الوريدي وتصل الى 6 ساعات بعد الاعطاء الفموي
تعطى بجرعة يومية اعتيادية قدؤها 40 ملغ صباحا
في بعض الحالات(oliguria)يمكن ات تعطى بجرعات اعلى (يمكن ان تصل حتى600 ملغ ولكن الا تتجاوز الجرعة اليومية2غ)
الاستعمال السريري
تزيد الحمل المائي والملحي في قصور القلب
الوذمة الرؤية في قصور القلب
تشمع كبد
الداء النفروزي (نقص بروتين)
قصور كلوي
فرط ضغط شرياني
فرط الكالسومية
- ما حدا أحسن من حدا وهي هدول الصفحات حصتي(الترجمة 12-13-14).....طيف....
المدرات التيازيدية : هيدروكلورتيازيد
هيدروكلورتيازيد (HCT )
• أقل فعالية من مدرات العروة( وأقل استخداما )
• تمنع التبادل المشترك بين شوارد الصوديوم والكلور عن طريق تغليف مواقع الكلوريد في الأنبوب المعوج البعيد
• زيادة في خسارة شوارد البوتاسيوم والكالسيوم
الحركية الدوائية
• تمتص المدرات التيازيدية بشكل عام والهيدروكلورتيازيد بسهولة عبر السبيل الهضمي
• تطرح في البول عبر الافراز الأنبوبي
• تنافس حمض البول في آلية الإفراز الأنبوبي (النقرس)
التأثيرات الجانبية
• نقص البوتاسيوم
• القلاء الاستقلابي
• الداء السكري أو عدم تحمل السكر
• نقص الضغط
• فرط الحساسية و الطفح الجلدي
• هجمة نقرس
الاستخدامات السريرية للمدرات التيازيدية
• فرط التوتر
• قصور القلب المعتدل
• الاستسقاء( الوذمات )
• نقص الكالسيوم الفردي
• الداء السكري النفروزي (تناقص متزايد في حجم البول)
• حصيات كلوية
• قصور جارات الدرق
المدرات الحافظة للبوتاسيوم : سبيرينولاكتون
• مدرات ضعيفة تعمل على الأنبوب الجامع
• السبيرينولاكتون خصم تنافسي للألدسترون من خلال عمره النصفي الطويل
• حاصرات الألدسترون تحرض إعادة امتصاص شوارد الصوديوم والبوتاسيوم وإفراز شوارد الهيدروجين من الأنبوب المعوج البعيد والأنبوب الجامع
• سبيرينولاكتون :هو المدر الوحيد الذي يملك تأثيرات على الجانب الوعائي من الظهارة أكثر من الجانب التجويفي
• أهم التأثيرات الجانبية هي فرط البوتاسمية
• تستخدم بجرعة 100-400 ملغ يوميا لعلاج:
- تشمع الكبد (بسبب تأثيرات الأستروجين يمكن ماني متأكدة )
- فرط التوتر وقصور القلب الاحتقاني
- حب الشباب
• أميلورايد : هو أيضا من المدرات الحافظة للبوتاسيوم والتي تحصر قنوات الصوديوم في الأنبوب المعوج البعيد و الأنبوب الجامع
- يمنع إفراز شوارد البوتاسيوم والهيدروجين في البول ويحدث ذلك طبيعيا ويستبدل بشوارد الصوديوم
حاصرات مستقبلات بيتا :
1. الجيل الأول : بروبرانولول , تيمولول , ساتولول
2. الجيل الثاني : أتينولول , ميتوبرولول , بيزوبرولول , تالينولول
3. الجيل الثالث : كارفيديلول , سيليبريولول
حاصرات مستقبلات بيتا : التصنيف
• الصف الأول : حاصرغير نوعي ل B1,B2 مثاله بروبرانولول تبدي تعددا في الأشكال ( لأن أنزيمات استقلابها هي السيتوكروم P450ΠD6 )
• الصف الثاني : نوعي ل B1مثاله ميتوبرولول , أتينولول
• الصف الثالث : غير نوعي مع خواص وعائية موسعة مثاله كارفيديلول , وربما ميتوبرولول
التأثيرات الجانبية :
1. هجمات ربو
2. اضطراب غلوكوز الدم
3. بطء القلب
4. اضطراب النبض
5. نقص التوتر
6. الإجهاض
حاصرات بيتا الصف الثالث :
-الصف الثالث بالإضافة إلى حاصرات بيتا تسبب نقص النورابينفرين -------------------------
- وتسبب حصر ألفا 1 مؤدية إلى توسيع الأوعية وتقليل الحمل القلبي البعدي
- الفائدة الأساسية للمرضى الذين لديهم بعض أعراض الاحتقان ولا يستطيعون تحمل حاصرات بيتا الأخرى
حاصرات بيتا الصف الثالث :
تطلب في كل مرضى قصور القلب الاحتقاني
تزيد LVEF بنسبة 30%
تقلل الوفيات بنسبة 4-5%
النترات في قصور القلب الاحتقاني :
النترات هي موسعات وعائية تستخدم في قصور القلب الاحتقاني حيث :
تقلل الحمل القلبي البعدي والقبلي (قليلا )
فعالة في إنقاص الوفيات وتحسين الأعراض
الجرعة 10 ملغ/د وتعاير كل 3-5 دقائق حتى نصل للتأثيرات المرغوبة
يمكن أن تسبب هبوط ضغط
مداواة خناق الصدر :
خناق الصدر-مقدمة
• أنواع خناق الصدر:
1. خناق الصدر المستقر
2. خناق الصدر التشنجي
3. خناق الصدر غير المستقر
خناق الصدر-مقدمة
خناق الصدر المستقر
• خناق جهدي ,خناق نموذجي أو تقليدي , خناق على الجهد
• ----------------------------تصلب شرايين
• تتسارع أحداث الخناق بالتمارين , الرشح , الضغط والقلق , الانفعال , الطعام
• الأساس المنطقي للعلاج :
• تقلل الحمل القلبي ( القبلي والبعدي ) وتزيد تدفق الدم للعضلة القلبية
• تحسن الانذار
(قسم طيف)